Содержание
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
- Особенности ОРДС у детей и пожилых
- ОРДС и COVID-19
- Прогноз и осложнения
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых – скоротечное патологическое состояние, при котором возникает системная воспалительная реакция в обоих легких. Как следствие уменьшается их рабочая поверхность, развивается гипоксия и возникают повреждения головного мозга и сердечно-сосудистой системы. ОРДС - опасное состояние, которое даже при высоком уровне развития медицинских технологий, приводит к смертности в 35-45% случаев в зависимости от тяжести протекания.
Причины
В отличие от дистресс-синдрома новорожденных, которое возникает из-за дефицита сурфактанта – вещества, стабилизирующего альвеолы во время дыхания, ОРДС взрослых имеет другие причины. Часто не связанные с легочными патологиями.
В 40% случаев причиной острого респираторного дистресс-синдрома становится сепсис. Другие частые причины - воспалительные процессы в легких – аспирационная или неаспирационная пневмония, панкреатит, вирусные инфекции, включая коронавирус.
Менее частыми причинами становятся повреждения легких, вдыхание токсичных газов или кислорода в чрезмерной концентрации, эмболия легочной артерии, утопление и другие.
Нередко острый респираторный дистресс-синдром легких развивается на фоне травм и травматического шока. Значительная кровопотеря, переливание большого количества крови, другие тяжелые состояния, которые перенес человек, например, гипоксия, длительная гипотензия, или гиповолемия также иногда приводят к развитию острого респираторного дистресс-синдрома.
Прием некоторых лекарств, например, декстранов, тиазидов, салицилатов, наркотических обезболивающих и других также является фактром риска осложнений.
Патогенез
Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома заключается в повреждении легочной ткани, что приводит к разрушению альвеолярно-капиллярного барьера и отеку легких.
Для развития патологии необходимо наличие системного воспалительного ответа, который провоцирует усиление проницаемости капилляров и образование экссудата в альвеолярном пространстве.
Когда экссудат заполняет легочную ткань, кислород не может проникнуть в кровь, а углекислый газ не может быть удален из организма. Это приводит к снижению уровня кислорода в крови и возникновению кислородного голодания, что вызывает повреждение клеток и органов.
Симптомы
Симптомы ОРДС взрослых могут некоторое время оставаться невыраженными. Пациент может не предъявлять никаких жалоб в течение первых 12 часов от момента события, ставшего его причиной.
Первые признаки острого респираторного дистресс-синдрома появляются в большинстве случае в течение 12-48 часов, но могут не проявиться и несколько дней, например, в случае сепсиса.
Человек жалуется на одышку, боль за грудиной, сухой кашель и туман в голове. При среднетяжелой и тяжелой форме, признаки становятся более выраженными, развивается цианоз, слышны грубые хрипы при прослушивании – развивается острая дыхательная недостаточность из-за неспособности легких насытить кровь достаточным количеством кислорода. ОРДС достигает пикового состояния через сутки-двое с начала повреждения ткани легких и приводит к двустороннему обширному поражению легких.
Наблюдения за больными помогли выделить четыре стадии развития этого состояния:
· Первая стадия – до 6 часов с момента травматического события (повреждения легочной ткани). Больной не жалуется. Клинической картины нет, рентген ничего не показывает.
· Вторая стадия – до 12 часов. Возникает первый симптом - одышка, потом тахикардия. Слышны жесткие хрипы в легких. Уровень насыщения крови кислородом снижается. Рентген показывает первые признаки интерстициального отёка лёгких.
· Третья стадия – до 48 часов. Добавляется цианоз. Вдыхание кислорода не влияет на показатель насыщенности им крови. Возникают влажные хрипы – в легких накапливается жидкость. Рентген показывает явный интерстициальный отёк лёгких. Из-за тяжести состояния, рентгенологическое исследование легких проводится в положении лежа, когда человек не может сделать глубокий вдох и задержать дыхание. В таких случаях на рентгенограмме может быть заметно расширение сердечно-сосудистой тени, которое может быть ошибочно интерпретировано как кардиогенный отек легких.
· Четвертая стадия – терминальное состояние, при котором наблюдается сердечно-сосудистая недостаточность, глубокая артериальная гипоксемия, шок, цианоз, полиорганная недостаточность, альвеолярный отёк лёгких.
Диагностика
Для ОРДС взрослых нет однозначных признаков повреждения лёгочной ткани. Доктора ставят диагноз, на основе осмотра пациента, лабораторных тестов и рентгенографического исследования легких.
Люди с этим синдромом могут иметь проблемы с дыханием и низкий уровень кислорода в крови, а также прогрессирующую усталость и другие аномальные симптомы. Рентген показывает изменения в лёгких, такие как затемнения и уменьшение прозрачности, хотя они могут быть вызваны и другими причинами, например, сердечной недостаточностью.
Врачи используют две группы критериев диагностики острого респираторного дистресс-синдрома:
Первая группа - критерии Delphi:
1. Состояние возникает в течение 72 часов после травматического события;
2. Пониженное содержание кислорода в крови;
3. Рентген грудной клетки показывает двусторонние инфильтраты;
4. Нет клинических симптомов сердечной недостаточности.
В соответствии с методом Delphi, для постановки диагноза, должны наблюдаться все четыре признака.
Вторая группа – Берлинские критерии:
1. Симптомы возникают в течение 7 дней с момента известного травматического события;
2. Выраженная гипоксия;
3. Признаки отека легких: дыхательная недостаточность не объясняется сердечной недостаточностью или перегруженностью жидкостью;
4. На рентгенограмме грудной клетки видны двусторонние затемнения, которые не являются спадением легочной ткани, узлами или скоплением жидкости.
Врач при диагностике должен исключить следующие болезни:
1. Кардиогенный отек легких. Для его исключения проводится ЭКГ.
2. Острая интерстициальная пневмония – это также быстро развивающееся состояние. Для его диагностики проводят гистологическое исследование. Диагностируется при повышении количества эозинофилов и нейтрофилов в субстрате, извлеченном из бронхов при БАЛ.
3. Идиопатическая острая эозинофильная пневмония – состояние, при котором происходит скопление эозинофилов в альвеолах легких. Оно возникает у полностью здорового человека и корректируется кортикостероидами. Результат виден уже в течение двух суток.
4. Диффузное альвеолярное кровоизлияние. Для него характерна острая респираторная недостаточность и снижение уровня гемоглобина. При осмотре дыхательных путей заметна кровь.
5. Злокачественное новообразование может иметь схожу клиническую картину. Для его исключения проводят осмотр бронхов, биопсию и БАЛ.
Лечение
Задачи интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме следующие:
Лечение болезни или состояния, вызвавшего ОРДС;
Поддержание достаточного уровня насыщенности крови кислородом;
Снижение отека и улучшение тока крови в легких;
Дегидратация легких;
Обеспечение достаточного питания энтеральным способом.
Таким образом, лечение острого респираторного дистресс-синдрома – это комплекс мер для устранения в первую очередь причины этого состояния и ее последствий.
Профилактика
Поскольку ОРДС – по сути осложнение после разных болезней, то его профилактика заключается в профилактике этих болезней. Для профилактики острого респираторного дистресс-синдрома клинических рекомендаций нет, все сводится к профилактике его причин. Вакцинация и своевременная диагностика помогают не допустить тяжелого течения многих болезней и появления осложнений.
Особенности ОРДС у детей и пожилых
Респираторный дистресс-синдром у новорожденных имеет отличную от взрослых этиологию. У грудничков он связан с врожденным дефицитом сурфактанта – вещества, покрывающего альвеолы и защищающего их от спадания. Он также регулирует выработку секрета легких и отделение мокроты. Лечат новорожденных препаратами сурфактанта до тех пор, пока организм не запустит самостоятельную выработку этого поверхностно-активного вещества.
Во взрослом и пожилом возрасте этиология острого респираторного дистресс-синдрома одинакова. Возраст человека влияет на прогноз – он ухудшается по мере возрастания количества лет.
ОРДС и COVID-19
Вирусная пневмония COVID-19 несомненно является одной из причин острого респираторного дистресс-синдрома. По данным отчета, опубликованного членами Австралийский Медицинской организации в апреле 2020 года, смертность от острого респираторного дистресс синдрома при коронавирусе выше смертности от ОРДС, вызванного другими болезнями. Применение ИВЛ в некоторых случаях повышает процент неблагоприятного исхода до 94%.
Также процент летальных случаев увеличивается в пожилом возрасте, наличии сопутствующих болезней, повреждениях почек.
Прогноз и осложнения
Из-за высокого показателя смертности прогноз принято считать неблагоприятным. При этом не существует доказательств преимущества каких-то определенных методик лечения. Подтверждено, что, если пострадали другие органы, процент летальных исходов возрастает. Именно повреждения других органов играют большую роль в неблагоприятном прогнозе, чем легочная патология.
Люди, которые перенесли острый респираторный дистресс-синдром взрослых иногда полностью выздоравливают, а легкие почти полностью восстанавливают свою функцию. Случаются и осложнения, которые требуют респираторной поддержки в течение длительного времени. Самое частое осложнение – это баротравма легких при проведении искусственной вентиляции легких. Она случается из-за того, что легкие при ОРДС теряют податливость или эластичность.
Еще одно осложнение, которое возникает довольно часто – это левожелудочковая недостаточность, которая контролируется мониторингом функции кровообращения. Среди возможных последствий – бактериальная пневмония и ДВС-синдром.
Острый респираторный дистресс-синдром – тяжелое осложнение, которое часто наблюдается у пациентов с COVID-19, но возникает и в других случаях. Несмотря на прогресс в лечении и улучшении прогноза у больных с этим синдромом, многое еще остается неизвестным. Поэтому, дальнейшие исследования необходимы для определения эффективных методов профилактики и лечения ОРДС. Профилактика инфекционных болезней, следование назначению врача и своевременный доступ к медицинской помощи - это ключевые факторы, которые улучшают прогноз и увеличивают шансы на выздоровление.